Medicina prepaga en Chile
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Medicina prepaga en Chile

Las ISAPRES

El inicio de la medicina prepagada –Managed Care- en Chile surge en 1981, en virtud del dictamen del D.F.L. Nº 3 del Ministerio de Salud, bajo el régimen de Augusto Pinochet, dando origen a una de las más trascendentales reformas del sector. En esa década quienes lideraban el proyecto lo catalogaron de "histórico e innovador" pues garantizaba dos aspectos fundamentales a sus afiliados: la libre elección y una atención de mejor calidad.

Se trataba de la primera revolución del sector en el cual, las Instituciones de Salud Previsional, quedaban por tanto sujetas a las reglas de libertad de mercado, mientras el Estado, en cambio debía centrar su acción en coordinar las tareas de promover, proteger y permitir el acceso a la salud de las personas más necesitadas, conforme a los avances científicos y tecnológicos disponibles.

¿Cómo funcionan las ISAPRES?

Así surgieron las denominadas ISAPRES -Instituciones de Salud Previsional-, entidades privadas que operan como seguros de salud basados en contratos individuales de duración indefinida. Las personas afiliadas a las ISAPRES (cotizantes y sus beneficiarios) obtienen coberturas de acuerdo al plan de salud contratado, a través de un aporte mensual definido por la cotización legal obligatoria del 7%, o una superior a ella convenida en forma voluntaria.

En la actualidad, el sistema privado está organizado en ISAPRES abiertas y cerradas. Las abiertas son las que tienen mayor participación en el mercado, con más del 95% de los beneficiarios del sistema y sus planes de salud son de oferta pública. Las ISAPRES cerradas tienen como principal objetivo otorgar prestaciones a trabajadores de una determinada empresa o institución.

Paralelamente, el estado chileno configura el derecho de prestaciones médicas para todas las personas. Se aseguran exámenes de medicina preventiva, asistencia médica curativa y odontológica, como también un subsidio por incapacidad laboral.

El beneficiario cotiza el 7% de su remuneración y queda afiliado al sistema público denominado FONASA, enfocado a los chilenos con menos recursos. Ejemplo de ello es que del total de los trabajadores activos en Chile, el 35,02% está afiliado a este sistema, mientras que el 64,98% se encuentra afiliado al sistema privado.

En la actualidad, el 25% de los habitantes del país se encuentran afiliados a alguna ISAPRES. A diciembre del 98 se registraron 3.323.373 beneficiarios de este sistema, repartidos en las 30 instituciones presentes en el mercado local, mientras que a igual período durante 1981 había sólo 61.659 habitantes afiliados.

Derechos del afiliado

Los trabajadores individualmente pueden suscribir un contrato de salud con la ISAPRES que seleccionan. Al elegir una ISAPRES, los afiliados dejan de cotizar en el sistema público, para aportar sus cotizaciones a la institución. En el contrato las partes concuerdan libremente la forma, modalidad y condiciones para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios.

Los contratos deben señalar la forma en que se modificarán las cotizaciones al incorporar o retirar una persona del grupo familiar; debe señalar el precio del plan, como también el de los montos máximos de los beneficios o de algunas prestaciones; indicar las condiciones para el otorgamiento del examen de medicina preventiva, protección a la mujer en el embarazo y del niño hasta los 6 años; y el pago de las licencias médicas, entre otros.

De este modo las ISAPRES presentan sus diversos planes de salud, los cuales se ajustan de acuerdo a las necesidades del contribuyente y sus posibilidades de pago.

Según datos de la institución que reúne a todas las ISAPRES de Chile -Asociación de ISAPRES- en 1998 el 28,20% del total de los servicios prestado por estas instituciones se focalizaron a los exámenes de laboratorios; el 32,6% a las consultas médicas; 17,42% a los procedimientos de apoyo clínico; 0,65% en operaciones quirúrgicas; 6,29% a imagenología; 0,94% en egresos hospitalarios; 0,24% en partos y operaciones de cesárea; 2,79% en días de cama; y finalmente 11,30% en otras prestaciones.

Las críticas al sistema

Pese al crecimiento explosivo que las ISAPRES exhibieron durante sus 11 primeros años de vida, a partir de 1992 el incremento del sistema pareció estancarse, hecho que se intensificó con el efecto de la crisis económica proveniente de Asia y sus consecuencias en el aumento del desempleo. Desde 1997 las ISAPRES presentaron sus primeros índices de desafiliación que hasta el año pasado se tradujo en una renuncia de 559.199 personas que antes cotizaban en el sistema privado.

Algunos usuarios se quejaron del aumento excesivo en el precio de los planes de salud, que los convenios establecidos no involucraban enfermedades catastróficas de alto costo o que existían planes excesivamente altos para las mujeres trabajadoras sin hijos en edad fértil.

A estas críticas se ha sumado el Colegio de Médicos de Chile cuyo presidente -Enrique Accorsi- señala que "el universo potencial de los afiliados al que aspiran llegar las ISAPRES topó techo y que la única posibilidad real de expansión es hacia los sectores medios y medios bajos. Para que esto sea rentable ellos requieren disminuir los costos, por lo que se tuvo que rebajar los montos en las prestaciones médicas sin medir el impacto que esto significa para la calidad".

A esto se agrega el proyecto de Gobierno estipulado bajo la administración de Eduardo Frei que buscó eliminar el subsidio del 2% que entrega el Estado por cada afiliado a la ISAPRES, por sobre su cotización. En términos monetarios este aporte estatal representa aproximadamente el 5% del gasto público en salud que realiza el Estado de Chile.

Los defensores del sistema privado a su vez tienen sus contraargumentos como así lo indicó el Presidente de la Asociación de ISAPRES, René Merino a un medio local: "Entendería muchas de esas quejas si nos estuviéramos haciendo ricos. Pero estamos marginando apenas entre el 2 y 3 por ciento sobre las ventas y muchas de las ISAPRES asociadas tendrán resultados negativos el 98. Los costos no dejan de subir y la cantidad de afiliados se estancó", explica.

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