A mandíbula batiente
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Sábado 29 de Noviembre de 2014  
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A MANDÍBULA BATIENTE Reír, hablar, bostezar, morder... movimientos que no podrían hacerse sin la mandíbula. Sí, aunque parezca exagerado, gracias a la mandíbula, se puede conversar, reír a carcajadas, bostezar, o triturar una jugosa tira de asado. Pero hay casos en que, por motivos anatómicos o estéticos, es conveniente que un cirujano estético introduzca ciertas modificaciones tridimensionales.

Como todo hueso del cuerpo humano, la mandíbula se puede deformar, fracturar o enfermar. Algunas alteraciones pueden corregirse con tratamiento ortopédico dental, y otras, con cirugía estética, reparadora o correctora.

La mandíbula, o maxilar inferior, es el hueso más grande y fuerte de la cara. Es único, irregular, simétrico y central, y tiene forma de herradura. Se articula con el hueso temporal en la única articulación móvil del cráneo, la témporomaxilar. El cuerpo del maxilar inferior forma la barbilla y tiene dos ramas ascendentes, una a cada lado. En su borde superior permite la inserción de los dientes inferiores.

Una larga historia para contar

Este hueso no tuvo siempre su forma actual, sino que es un producto de la evolución. Los arqueólogos, movidos por su afán de conocer los cambios anatómicos que sufrió el esqueleto humano a lo largo del tiempo, dieron al cráneo y a la mandíbula un lugar de privilegio.

En el Homo habitis, el Homo ergaster y, por lo que se sabe, también en el Homo erectus, el esqueleto de la cara era bastante plano. Según Peter Donat y Herbert Ullrich, autores del libro Así se elevó el hombre sobre el reino animal, el cráneo de un gorila se asemeja bastante al de estos hombres primitivos. El antropoide -mono que tiene alguna semejanza corporal con el hombre-, tiene mandíbulas grandes y fuertes, que sobresalen mucho de la cara en forma de hocico. Además, presenta una protuberante arcada superciliar y una nariz plana.

Sin embargo, la cara del hombre moderno tiene relieves. Éstos están dados por la abertura nasal que se encuentra en una posición adelantada con respecto al resto del macizo facial- y los huesos de las mejillas. Estos últimos están excavados por debajo de los pómulos que forman una marcada saliente.

Prognatismo y retrognatismo

Si no existe una armonía entre el tamaño del maxilar superior y la mandíbula, pueden producirse problemas estéticos y funcionales; por ejemplo, puede verse afectada la masticación. La posición de la mandíbula hacia delante, en forma permanente, se denomina prognatismo, y su ubicación hacia atrás, retrognatismo. Ambas posiciones anómalas provocan una modificación en la mordida por falta de alineación dentaria denominada mala oclusión.

“Estas alteraciones posicionales del maxilar inferior se deben a factores funcionales, como por ejemplo, la posición de la lengua o de los labios, o la tonicidad de los músculos de la cara y el cuello. También cuentan los genes.

Soluciones

Ambos problemas tienen solución. El tratamiento es con ortodoncia funcional, siempre y cuando el niño consulte precozmente y hasta los doce años aproximadamente porque, más tarde, los cambios óseos no se pueden modificar. En estos casos, se debe recurrir a la ortodoncia fija para corregir la posición dentaria, y también se puede complementar con cirugía estética para rectificar la posición del mentón.

La cirugía ortognática, se realiza para corregir defectos cráneofaciales y devolver al paciente un aspecto lo más normal posible. Esta intervención exige un abordaje multidisciplinario, en el que cirujanos máxilofaciales y ortodoncistas deben trabajar con la colaboración del propio paciente.

Una de las opciones más novedosas es la aplicación de miniplacas. Antes, las osteotomías cicatrizaban a base de inmovilidad, mediante el enrejado de alambre de un maxilar sobre otro. Hoy, esto se ha sustituido por miniplacas, que sujetan de forma rígida los lados del hueso cortado y reducen el posoperatorio, evitan en muchos casos, la inmovilización de los maxilares y permiten que el paciente pueda comer.

Otra de las novedades en la cirugía maxilar es la posibilidad de hacer crecer el hueso mandibular cuando resulta corto. La técnica consiste en provocar una fractura controlada de la mandíbula y hacer una fijación de los dos fragmentos óseos, para ir separándolos a razón de un milímetro diario hasta alcanzar la longitud prevista. El proceso se va controlando clínicamente y vemos cómo una cara asimétrica se va centrando, y va creciendo el hueso en las zonas en donde es corto. La filosofía de fondo de esta técnica se fundamenta en el callo de fractura. La idea es que, mientras va creciendo el hueso, se va traccionando de él hasta conseguir la longitud que debería haber tenido en un principio. El estiramiento se realiza mediante una llave de titanio, que activa un mecanismo por el que se van separando los dos fragmentos.

Alteraciones óseas

En el caso de las atrofias (falta de desarrollo) totales de maxilar y mandíbula es posible realizar, en una misma intervención quirúrgica, tanto la reconstrucción mediante injertos de hueso de la cadera en ambos maxilares, como la instalación de múltiples implantes. Esta no es una intervención riesgosa, y en las zonas de donde se extrajo el material óseo se dejan pocas cicatrices. Las causas de estas alteraciones óseas pueden ser congénitas, adquiridas por traumatismos o tumores, o por anomalías del desarrollo -creció demasiado o muy poco- que provocan una estética alterada de la cara y la oclusión anormal de las arcadas dentarias.

Por otro lado, en las personas que presentan disfunción cráneomandibular, se utiliza el llamado equilibrio oclusal. Éste es un tratamiento basado en el tallado selectivo de las cúspides dentarias que interfieren en la correcta mordida. Para tener una buena mordida u oclusión, los dientes deben estar alineados correctamente y la articulación témporomaxilar centrada, es decir, el cóndilo o cabeza del maxilar inferior centrado en la fosa maxilar del hueso temporal. Esto hace que cada pieza dentaria de arriba encaje con la de abajo, si así no ocurre, se producen los desgastes oclusales.

El equilibrio oclusal consiste en una placa que se coloca en la boca para que se relajen los músculos de la cara, es de plástico rígido, parecido a los protectores bucales que usan los boxeadores. Así, al morder quedan marcados los puntos de contacto de los dientes, que deben ser catorce; si aparecen sólo tres o cuatro, denominados contactos prematuros, quedan identificados y se tallan selectivamente hasta conseguir una mordida adecuada.

Un dolor que desorienta

La mala posición de la articulación témporomaxilar, además, puede producir dolores de oído, de mandíbula, de cuello y de cabeza; provocando, muchas veces, desorientación en quienes los padecen y también en los profesionales.

Algunas jaquecas tienen su origen en una sobrecarga de los músculos, tanto faciales como del cuello, provenientes de diferentes factores, entre ellos el stress, la artritis o los chasquidos de mandíbula. Cuando un individuo se siente fatigado, una manera de descargarse es apretando los dientes, incluso cuando está dormido.

El tratamiento consiste en la colocación transitoria en la boca de una placa que relaja la musculatura, al tiempo que disminuye la superficie de fricción, consiguiendo que todos los dientes apoyen con la misma presión. En una segunda etapa, se trata más específicamente cada parte del sistema afectado.

El “trismo”, otra de las patologías que afectan a la mandíbula, es la imposibilidad de abrir o cerrar la boca normalmente. Las causas pueden ser trastornos de la articulación témporomandibular, por procesos inflamatorios en la zona de los maxilares o por contracciones cicatrizales de la piel. También puede tener origen neurogénico, debido al espasmo tónico de los músculos de la mastica